Esta unidad trata a niños de hasta seis años con trastornos de desarrollo que puedan alterar su proceso de crecimiento. El centro hospitalario organiza unas jornadas para hacer balance del trabajo asistencial, investigador y docente que se realiza desde 2020

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, ha atendido 8.271 consultas en la unidad de Atención Temprana desde su puesta en marcha en 2020.

La Atención Temprana es el conjunto de actuaciones biológicas, psicológicas, sociales directas e indirectas dirigidas a los niños y a sus familias hasta los seis años con trastorno de desarrollo o riesgo de padecerlo. Se pretende que la familia aproveche todas las oportunidades de aprendizaje y desarrollo que generan sus rutinas diarias en casa o la escuela para ejecutar todas las habilidades, competencias y estrategias educativas y generen nuevas para potenciar la evolución en el desarrollo funcional de los niños y niñas.

Después del nacimiento, el sistema nervioso central del recién nacido sigue en desarrollo, por lo tanto, cuando se produce un fallo en este proceso se presentan ciertas patologías. El objetivo de la unidad de Atención Temprana del Hospital de La Candelaria, ya consolidada tras dos años de trabajo, es ayudar a estos pacientes a superar estas circunstancias aplicando tratamientos específicos y ofreciendo a sus cuidadores información, asesoramiento y apoyo.

En la unidad se atienden niños y niñas con trastornos del desarrollo motor, cognitivo, del lenguaje, de las emociones, la conducta, etc. Aunque también menores que presentan situaciones de riesgo como prematuridad, enfermedades genéticas, marginación, pobreza o maltrato, entre otras, que puedan alterar su proceso madurativo. Las acciones realizadas también van dirigidas a sus familias, entorno educativo y de ocio para poder aprovechar cualquier aspecto del contexto social del paciente para desarrollar claves educativas y mejorar en su tratamiento.

En este sentido, el complejo hospitalario ha organizado la primera Jornada de Atención Temprana: “Un camino hacia la transdisciplinariedad”, con el objetivo de realizar un intercambio de conocimiento y vivencias entre los profesionales del centro que han trabajado en este ámbito.

De esta forma, los profesionales encargados de Salud, Educación y Servicios Sociales en Atención Temprana dieron a conocer experiencias novedosas, incidieron en la importancia de la implicación de la familia en el proceso de atención temprana y, finalmente, reflexionaron en común sobre las perspectivas de futuro.

Durante la Jornada los participantes presentaron varias investigaciones que han incidido en aspectos como los modelos de intervención y coordinación entre Consejerías; la Atención Temprana en el entorno natural: la etapa de Educación Infantil; el desarrollo en la primera infancia y prácticas de capacitación familiar; la terapia ocupacional en Atención Temprana o la importancia del trabajo transdisciplinar en Atención Temprana.

Equipo multidisciplinar

Esta unidad nació en 2020 formada por un equipo multidisciplinar e interdisciplinar compuesto por perfiles profesionales de Psicología Clínica, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Logopedia, Auxiliares de Enfermería, Administración, Orientación Educativa y Trabajo Social, con la participación y coordinación de las consejerías del Gobierno de Canarias competentes en materia sanitaria, educativa y de derechos sociales.

El equipo trabaja en constante coordinación con el propósito de ofrecer una intervención completa para atender las necesidades de las y los menores y sus familias en materia de Atención Temprana.

De las 11 UAT previstas en el Plan Integral de Atención Temprana 2019-2023, actualmente están en funcionamiento más del 50 por ciento de las mismas, siendo la Unidad de Atención Temprana situada en el Hospital de Día Infanto-Juvenil (Hospital Doctor Guigou), dependiente del Hospital Universitario de Nuestra Señora de Candelaria, una de las pioneras en Canarias en ofrecer esta atención.

Esta modalidad evita el desplazamiento de los pacientes hasta el centro hospitalario

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, ha realizado la primera sesión en línea de la Escuela de Pacientes de Canarias fomentando la comodidad de los usuarios.

La incorporación de esta modalidad a distancia ha evitado el desplazamiento de los pacientes hasta el centro hospitalario. En el taller, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pudieron obtener información fiable y contrastada sobre la patología y compartir sus experiencias. Especialmente para los usuarios que precisan de oxigenoterapia la nueva modalidad les facilita la oportunidad de formarse sin necesidad de estar físicamente en el aula.

La Escuela de Pacientes de Canarias es una iniciativa del Servicio Canario de la Salud (SCS) en la que los propios pacientes, asesorados por profesionales sanitarios, guían a otros pacientes con su misma patología, ayudándolos y concienciándolos sobre su proceso de salud e intercambiando experiencias.

El centro hospitalario pone en marcha foros de salud abiertos a los pacientes, familiares y población en general interesada en mejorar su salud

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, ha puesto en marcha los primeros Foros de Salud del centro hospitalario. Enmarcado en el proyecto enREDate, el objetivo es fomentar la adquisición de conocimiento y habilidades para llevar a cabo los cuidados necesarios de diferentes patologías o problemas de salud, promover hábitos saludables, así como prevenir enfermedades y futuras complicaciones. El primer foro tratará sobre el ictus y enseñará a los usuarios cómo prevenir un ictus, los pasos a seguir en los primeros momentos que una persona lo manifiesta y cómo deben ser los cuidados si ya se ha producido la patología.

El proyecto consiste en la puesta en marcha de distintos foros de salud, utilizando como principal herramienta las nuevas tecnologías. Serán charlas impartidas por profesionales sanitarios del centro hospitalario, que ofrecerán información fiable a los pacientes. La primera charla, que tratará sobre esta patología cerebrovascular, tendrá lugar el 16 de junio a las 12:00 horas.

El objetivo principal es conseguir que pacientes y familiares adquieran un mayor control de su enfermedad y participen activamente en la toma de decisiones relacionadas con su patología, accediendo a una información actualizada y contrastada.

El centro hospitalario reconoce la educación sanitaria a la población como un factor fundamental para desarrollar hábitos de vida saludable, utilizar los recursos sanitarios de forma eficiente, mejorar la salud y resolver las dudas de los pacientes.

Gracias a su modelo en línea, los participantes se podrán conectar desde cualquier parte a través de este enlace. Además, podrán interactuar planteando dudas que serán resueltas por la profesional sanitaria. Se prevé que se realicen más foros con diversas temáticas que se irán anunciando.

La Escuela de Pacientes de Canarias es una iniciativa del Servicio Canario de la Salud donde los propios pacientes adoptan un papel más activo intercambiando experiencias con otros pacientes para mejorar su calidad de vida

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, ha reactivado la Escuela de Pacientes de Canarias tras el cese de la actividad por la pandemia de la covid-19. El centro hospitalario reanuda, así, los talleres contemplados en esta iniciativa, comenzando con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mediante sesiones que comenzaron el día 7 y se repetirán los días 14 y 21 de junio, incluyendo como novedad la modalidad semipresencial.

La Escuela de Pacientes de Canarias es una iniciativa del Servicio Canario de la Salud (SCS) en la que los propios pacientes, asesorados por profesionales sanitarios, guían a otros pacientes con su misma patología, ayudándolos y concienciándolos sobre su proceso de salud e intercambiando experiencias.

La metodología de trabajo de la Escuela es a través de talleres donde, en pequeños grupos de pacientes, familiares y cuidadores, se facilita el intercambio de conocimientos y se adquieren habilidades entre personas que comparten la experiencia de alguna patología crónica con la finalidad de mejorar su calidad de vida.

En esta ocasión el centro hospitalario introduce la modalidad semipresencial donde se combinan sesiones impartidas en el centro y otras mediante las nuevas tecnologías de la información.

Historia del proyecto

En septiembre de 2018 se inaugura la Escuela de Pacientes en el Hospital de La Candelaria con talleres de las cinco patologías crónicas seleccionadas por el SCS por ser las más prevalentes en Canarias: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC), insuficiencia cardíaca (IC), diabetes y cáncer de mama.

La fecha del primer taller en el Hospital Universitario de Nuestra Señora de Candelaria fue el 4 de septiembre de 2018 con EPOC, siendo el primer taller celebrado en toda Canarias. En el año 2019 se incorporó el taller de ostomías.

Desde su puesta en marcha se han impartido 27 talleres y 85 sesiones, en los que participaron 11 pacientes activos con certificado de paciente formador, y se formaron a 133 pacientes.

Recientemente, el SCS realizó unas jornadas formativas en la que participaron alrededor de 70 personas entre pacientes activos y profesionales de todas las gerencias sanitarias de Canarias para organizar los talleres a realizar en los próximos meses.

El centro atiende a 47 pacientes al año con esta patología, en su mayoría ocasionada por un ictus. Un grupo de investigadores del Hospital utiliza la tecnología frente a los tratamientos clásicos. Los principales síntomas son la falta de equilibrio y las dificultades en la coordinación de movimientos

El Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, ha sido premiado por la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física para realizar una investigación que estudia la incorporación de la realidad virtual al tratamiento de la ataxia.

La ataxia es un trastorno del balance y de la coordinación del movimiento muscular voluntario que altera su velocidad y precisión. Los principales síntomas son las alteraciones del control postural, un equilibrio precario, alteración sensitiva, temblor de acción o dismetría, que sucede cuando una extremidad inferior es más larga que la otra. El centro hospitalario ha atendido a 47 personas afectadas por esta patología durante el 2021.

Las causas de la ataxia son muy variadas. Puede ser un signo clínico dentro de otra patología o, por el contrario, el signo principal y dar nombre a una concreta como las ataxias degenerativas o la ataxia de Friederich.

Sin embargo, la más frecuente es la ataxia provocada por un ictus en la circulación posterior cerebral, por lo que los investigadores principales de esta iniciativa, Agustín Miguel García Bravo y Diego Álvarez Lourido, han centrado su estudio en comprobar las diferencias entre la terapia física y la realizada a través de realidad virtual en estos pacientes, con el apoyo metodológico de la Unidad de Investigación del centro hospitalario.

De esta forma, el servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria ha puesto en marcha un proyecto de rehabilitación con un dispositivo de realidad virtual denominado “Rehametrics”, que permite el tratamiento en condiciones de seguridad.

Esta iniciativa permite monitorizar muchos parámetros relacionados con el equilibrio y el registro continuo de información sobre la evolución del paciente, lo cual facilita a los especialistas conocer de forma rápida qué aspectos se deben mejorar y qué objetivos se han conseguido en la mejora del paciente.

Una gran ventaja de esta iniciativa, es que los pacientes interaccionan con el software y pueden ver su progresión, lo que reduce los abandonos del tratamiento y aumenta la colaboración activa y el entusiasmo durante las sesiones. Además, no necesita un gran espacio físico para su aplicación y existe un alto grado de seguridad durante el transcurso de su tratamiento.

Recuerda la importancia del diagnóstico precoz para un tratamiento favorable con motivo del Día Mundial

La unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, tiene en marcha cinco ensayos clínicos para investigar nuevos tratamientos para la esclerosis múltiple y sus síntomas.

La unidad de Esclerosis Múltiple, que ha atendido en el último año un total de 1.742 consultas, desarrolla en la actualidad cinco ensayos clínicos, de los cuales uno de ellos se trata de un proyecto a nivel nacional sobre la estimulación transcraneal en la valoración de la fatiga en los pacientes con esclerosis múltiple. También están investigando el cambio en el tono de voz cuando la patología se encuentra en una fase inicial, el objetivo es detectarlo precozmente a través de una serie de registros que reflejan el tono y la intensidad de la voz para estimar la evolución de la patología.

Otra de las investigaciones se basa en las alteraciones de la marcha que padecen los pacientes. Mediante la utilización de unas plantillas digitales, los investigadores pueden analizar la marcha en la vida diaria del paciente y almacenar registros de su comportamiento.

El centro hospitalario recuerda, con motivo del Día Mundial de la Esclerosis Múltiple, la importancia de un diagnóstico precoz precoz e iniciar el tratamiento específico lo antes posible para una respuesta favorable y mantenida. Los tratamientos persiguen evitar el desarrollo de la esclerosis múltiple.

154 años de investigación clínica

La esclerosis múltiple es una patología degenerativa del sistema nervioso caracterizada porque afecta a la mielina, un material que protege las fibras nerviosas del Sistema Nervioso Central y que permite la transmisión de los impulsos nerviosos. Fue descrita hace 154 años, un período que ha dado lugar a extensas investigaciones internacionales para clarificar sus principales aspectos clínicos.

Esta patología tiene su origen en un fallo del sistema inmunológico, responsable de proteger el cuerpo de virus y bacterias externas. En este sentido, el sistema reconoce las estructuras propias pero cuando este reconocimiento falla y el cuerpo ataca a su propio organismo es cuando tienen lugar las patologías autoinmunes. En este caso, el sistema inmunológico reconoce la mielina como un agente externo del cuerpo.

Es más frecuente en mujeres y presenta un abanico extenso de síntomas como diferentes trastornos del área motora, dificultad para caminar y la pérdida de fuerza en las extremidades, trastornos en el equilibrio, inestabilidad de la marcha, alteraciones visuales u hormigueo. Esta sintomatología puede cursar en formas de brote o de carácter progresivo.

Las causas por las que aparece esta patología siguen sin concretarse, aunque existe cierto consenso científico que origina su fruto en una conjunción de una predisposición genética y posibles factores ambientales.

En la unidad de Esclerosis Múltiple del centro trabajan en el ámbito asistencial e investigador con un equipo multidisciplinar. Cuenta con cuatro neurólogos, un neuropsicólogo, una investigadora y una enfermera. Además, se organizan dos veces al mes reuniones del Comité de Diagnóstico y Tratamiento que está conformado por el equipo de la unidad junto a un neuroradiólogo, una farmacéutica, un analista adscrito al servicio de Análisis Clínico e Inmunología. También cuenta con la colaboración de facultativos del servicio de Oftalmología, Urología y Rehabilitación. En las sesiones se establecen los diagnósticos y los profesionales valoran los diferentes tratamientos que pueden llevar a cabo. La colaboración entre especialidades es fundamental para ofrecer al paciente una atención completa.

Los especialistas del centro forman a profesionales de diferentes centros del país por su pionero método de cálculo de dosis en la técnica de radioembolización de lesiones tumorales hepáticas

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, forma a profesionales de toda España en el procedimiento terapéutico de radioembolización de lesiones tumorales hepáticas. Esta técnica es una terapia para tratar tumores de hígado tanto primarios, que son aquellos que se originan en este órgano como metastásicos, es decir, cuando se expanden al hígado desde un tumor situado en otra zona del organismo. El centro hospitalario destaca en el método de personalización de la dosis que se administra al paciente.

La técnica consiste en inyectar microesferas de resina o vidrio cargadas de radioactividad en la arteria hepática. De esta forma, las esferas se localizan, preferentemente, en la zona dañada por el tumor, respetando, en lo posible, las áreas sanas. Esta técnica es fruto de la estrecha colaboración entre los servicios de Medicina Nuclear y Radiología Vascular Intervencionista.

La radioembolización se puede usar como terapia paliativa para alargar la esperanza de vida del paciente o como terapia puente, cuando se utiliza como descanso de la quimioterapia y en preparación para la posterior intervención quirúrgica. El Hospital Universitario de Nuestra Señora de Candelaria, referente para trasplante hepático, dispone de todas las modalidades de tratamiento a las que puede optar un paciente con cáncer de hígado.

La importancia de ajustar la dosis

Ajustar la dosis para cada usuario es importante para obtener el resultado más favorable para el paciente. Existen diferentes métodos pero el centro hospitalario ha sido nombrado, desde junio de 2021, dos miembros del servicio de Medicina Nuclear, los doctores Jon Uña Gorospe, Facultativo Especialista de Área y Carlos Cárdenas Negro, jefe de Sección del servicio han sido nombrados nuctors (nuclear proctors). Este título lo otorga el fabricante de las microesferas a los profesionales de centros que destacan en la práctica para encargarse de enseñar la metodología en el resto de centros que están comenzando a implantarla.

En esta tarea pedagógica, el doctor Uña ha impartido, recientemente, un webinar de carácter estatal para orientar a profesionales de toda España. Esta iniciativa se suma a otras formaciones que ofrecen en diferentes hospitales canarios y nacionales.

El centro tinerfeño despunta en la determinación precisa de la dosis de radiación que reciben las lesiones tumorales de los pacientes. Así como, conocer la posible migración de esferas radiactivas a otros órganos. Para ello, se utilizan los equipos PET -Positron Emission Tomography- disponibles en el servicio que han sido sometidos a una exhaustiva calibración para poder llevar a cabo esta tarea.

Finalizan su aprendizaje en diferentes especialidades como Microbiología, Psiquiatría y Cirugía

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, ha realizado un acto para celebrar el final de la etapa formativa de los 61 profesionales que han sido tutorizados en el centro para realizar su especialización.

El acto tuvo la presencia de la directora médica en funciones, Elizabeth María Carrillo González; el director gerente de Atención Primaria, José Miguel Rodríguez Suárez; el subdirector médico de servicios centrales, Pedro López; la jefa de estudios de la UMP Familiar y Comunitaria, Teresa Marco García; el jefe de estudios, Norberto Rodríguez Espinosa; el jefe de estudios UMP Salud Mental, Miguel Basterra Ramas y la jefa de estudios de Medicina Preventiva, Patricia Carrillo Ojeda.

Los residentes pertenecen a las siguientes especialidades: Análisis Clínicos, Farmacia Hospitalaria, Microbiología y Parasitología, Alergología, Anestesiología y Reanimación, Cardiología, Cirugía General y Digestivo, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Endocrinología y Nutrición, Hematología y Hemoterapia, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Intensiva, Medicina Interna, Nefrología, Neumología, Neurocirugía, Neurofisiología Clínica, Neurología, Obstetricia y Ginecología, Oftalmología, Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Otorrinolaringología, Digestivo, Radiodiagnóstico, Reumatología, Urología, Medicina Familiar y Comunitaria y Radiofísica Hospitalaria.

La Formación Sanitaria Especializada se desarrolla en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria desde sus inicios. Este proceso de formación se desarrolla bajo la supervisión de los tutores designados para cada una de las especialidades y la colaboración de toda la estructura sanitaria.

La mayoría de los especialistas que han finalizado su formación se incorporarán a la plantilla del Servicio Canario de la Salud en sus distintas gerencias hospitalarias o de Atención Primaria.

En la actualidad, esta patología solo se puede abordar con tratamientos paliativos no curativos. El hospital del SCS lleva más de dos décadas investigando esta patología, siendo, en la actualidad, el centro de referencia para el diagnóstico de la enfermedad de Dent de tipo 1

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, investiga nuevos tratamientos para la enfermedad de Dent tipo 1, un trabajo que persigue probar diferentes fármacos que consigan paliar los efectos de esta patología que afecta al riñón.

La investigación llevada a cabo por la Unidad de Investigación del centro hospitalario supone un gran avance para el abordaje de esta afección ya que, hasta la fecha, no se han desarrollado tratamientos curativos para la enfermedad de Dent tipo 1.

En este sentido, el equipo de trabajo del centro hospitalario, liderado por el doctor en Biología Félix Claverie Martín, ha generado el primer ratón en el mundo que presenta una mutación detectada en varios pacientes con la enfermedad de Dent-1, el cual servirá de modelo para el estudio.

La investigación ha demostrado que un fármaco ya comercializado, aplicado al modelo de ratón knock-in como se le denomina científicamente, evidencia una mejoría en las características clínicas de la enfermedad de Dent.

Enfermedad de Dent tipo 1

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria estudia, desde hace aproximadamente 20 años, la enfermedad de Dent tipo 1, una labor que ha situado al centro hospitalario en referente en el diagnóstico de esta patología a nivel internacional.

Considerada una enfermedad rara, la enfermedad de Dent tipo 1 afecta a los riñones y suele presentarse únicamente en hombres, mayoritariamente desde la infancia. Las principales manifestaciones son la pérdida urinaria de proteínas pequeñas, calcio y fosfato, así como la eliminación de gran cantidad de orina y cálculos renales, que pueden llegar a ocasionar un fallo renal y la necesidad de diálisis y trasplante.

Esta nueva investigación es financiada por la Asociación de la Enfermedad Dent (Asdent) y el Instituto de Salud Carlos III-Fondo Europeo de Desarrollo Regional Una manera de hacer Europa, supone una nueva línea de estudio que amplía las posibilidades de mejora de los pacientes afectados.

Esta iniciativa evitará los desplazamientos de los pacientes al área metropolitana

El Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro adscrito a la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, ha puesto en marcha una nueva consulta monográfica de insuficiencia cardíaca, en esta ocasión en el Hospital del Sur, lo que evitará que los pacientes de la zona tengan que desplazarse al área metropolitana.

La unidad de Insuficiencia Cardíaca del Hospital de La Candelaria trabaja de forma multidisciplinar. Está compuesta por los servicios de Cardiología, Medicina Interna y Nefrología. Este trabajo conjunto mejora el tratamiento de los pacientes porque se unifica la atención y se distribuye a los usuarios en función del perfil. Los profesionales sanitarios programan una reunión semanal para evaluar cada caso, individualmente, y llegar a conclusiones sobre el mejor tratamiento a seguir con cada paciente. Este método de trabajo es poco frecuente en los centros hospitalarios, donde las consultas de esta patología están constituidas solo por el servicio de Cardiología o Medicina Interna.

La nueva consulta cuenta con dos cardiólogos para atender a los usuarios de la zona sur. También cuentan con una enfermera especializada que incide en la importancia del cumplimiento terapéutico, de la adherencia al tratamiento, y recuerda al paciente la gestión de los líquidos y de los alimentos que debe y no debe tomar en su dieta.

La insuficiencia cardíaca es una patología que surge cuando el corazón es incapaz de cumplir su objetivo de nutrir adecuadamente a todos los órganos e induce a una retención de líquidos dentro del organismo. Algunas de las consecuencias son el encharcamiento de los pulmones, cansancio, falta de aire, malestar en el estómago o hinchazón en los pies.

Existen tres niveles de atención a estos usuarios en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca. En primer lugar, se procura una atención frecuente a los pacientes más inestables o frágiles; en segundo lugar, aquellos pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca, pero en condiciones estables, se les atiende de manera regular en la nueva consulta o en la ya existente; y por último, los pacientes que han pasado más de dos años sin ingresos hospitalarios se les considera estables y pasan a ser tratados en la consulta del ambulatorio de Cardiología.

La incorporación del servicio de Nefrología

Durante el 2021 el servicio de Nefrología se incorporó a la unidad de Insuficiencia Cardíaca para tratar el síndrome cardiorrenal, una afección que afecta a los riñones y el corazón. El 50% de las personas afectadas por una patología cardíaca desarrolla problemas renales, por esa razón, la puesta en marcha de esta colaboración ha mejorado el tratamiento de los pacientes, al ser evaluado por diferentes especialistas.

Los pacientes de la Unidad que precisan atención sobre su patología renal son valorados por la nefróloga, quién realiza a los pacientes una historia clínica completa, una analítica, una ecografía y el posterior ajuste de tratamiento.